資料請求

下記の必要事項を入力後、送信ボタンを押してください。
電話、ＦＡＸまたはE-Mailでも受け付けます。
　　　【TEL】099-261-6161　　　　　　　　　【FAX】099-262-5252
　　　【EMAIL】hirakawa.igi@harada-gakuen.ac.jp

１．以下の情報を入力してください。
お名前(必須)
ふりがな(必須)	※半角カタカナはご使用にならないでください
性別(必須)	男性 女性
生年月日(必須)	年 月 日
郵便番号(必須)	※７桁でお願いします
住所１(必須)	※市町村、番地までお願いします
住所２	※マンション・アパート名がありましたらお願いします
電話番号(必須)
学年	１年 ２年 ３年 該当なし
学科
担任
学校名(必須)
メールアドレス	※メールアドレスをお持ちの方は必ずご入力ください。
相談・質問など
２．現在の希望分野（第１希望から第３希望）を、下記より選び、選択してください。
第１希望(必須) 選択してください 診療放射線技術学科 作業療法学科 作業療法学科（夜間） 言語聴覚療法学科 理学療法学科 理学療法学科（夜間） 保健看護学科 社会福祉学科   　第２希望 選択してください 診療放射線技術学科 作業療法学科 作業療法学科（夜間） 言語聴覚療法学科 理学療法学科 理学療法学科（夜間） 保健看護学科 社会福祉学科   　第３希望 選択してください 診療放射線技術学科 作業療法学科 作業療法学科（夜間） 言語聴覚療法学科 理学療法学科 理学療法学科（夜間） 保健看護学科 社会福祉学科
３．最初に本校のことを何でお知りになられましたか？
進学情報誌 電子メール（携帯） 学校のポスター 新聞広告 本校からのハガキ 先生や知人に聞いた 交通広告 高校内進路説明会 家族や親類から聞いた インターネット 会場進学相談会 覚えていない 電子メール（ＰＣ） 進路室の入学案内書
送信オプション： 　 確認画面を表示せずに送信する 　 送信したメールの控えを受け取る